協力者募集フォーム

  1. 「Back To The 80's 東亜」の告知を共に広めてくださる個人、企業、お店を募集しております。
  2. イベントの目的に共感し、協力可能な項目にチェックを入れてください（複数選択可能）。
  3. 受付完了メールが届く仕様となります。届かない場合は迷惑フォルダに振り分け、
    若しくはドメイン指定未設定などにより、削除されてしまっている可能性がございます。
  4. ドメイン指定をされている携帯アドレスの様な場合は必ず「@toa-kaikan.com」、
    「@zin.net」からのお知らせメールを受け取れる様に設定変更をお願い致します。
    5. ○au ○ソフトバンク ○NTTドコモ
協力内容（複数選択可） 店頭告知　（当イベントのフライヤーやポスターを置いて頂ける店舗情報を記入下さい）
店舗名：
所在地：〒

電話番号：
※店舗が複数ある場合は備考欄に記入をお願い致します
ポスター枚数：枚
ポスター枚数：枚
HP告知　（当サイト、若しくはイベントを紹介して頂けるサイトのURLを記入下さい）
HP URL1：
HP URL2：
マスコミ関連　（当イベントを取り上げて頂ける雑誌名や番組名を記入下さい）
雑誌名/番組名等：
企業名：
所在地：〒

電話番号：
お名前（漢字）
お名前（かな）
住所 〒
電話番号
メールアドレス
（再度入力）
性別 男性
女性
年齢 歳
通っていたDISCO BIBA
GREECE
GBラビッツ
B&B
その他
※複数選択可
通い状況 当時、私はディスコへ
通っていた・勤務していた期間 年 ～ 年
備考欄

個人情報の取扱いについて

  1. ご記入いただいた個人情報は、協力者募集のためのみに利用します。
  2. また、この目的のためにお問い合わせの記録を残すことがあります。